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ENDOSCOPIA DIGESTIVA, CHIRURGIA E GASTROENTEROLOGIA Stampa E-mail
Lunedì 06 Giugno 2016 22:33

L'EDITORIALE

di Michele Golia

 

L’Endoscopia Digestiva è praticata da gastroenterologi, chirurghi e internisti. La diagnosi e la cura delle patologie digestive hanno fatto un notevole passo avanti con la possibilità di vedere e di biopsiare le lesioni rispetto a quando si disponeva solamente della clinica e della radiologia. In origine furono soprattutto i chirurghi a praticare l’endoscopia, perché avevano la necessità di vedere e biopsiare le ulcere peptiche, le neoplasie e le altre patologie chirurgiche del tubo digerente.


L’endoscopia ha assunto un ruolo di importanza primaria quando l’operatore non si è più limitato a fare la diagnosi ma è diventato capace di trattare le patologie che riscontrava. Basti pensare a come sono cambiate la gestione e la prognosi delle emorragie digestive o delle neoplasie superficiali del tratto gastroenterico. Ancora una volta i chirurghi ebbero un ruolo preminente, per il loro interesse verso le pratiche operatorie poco invasive. Quando non esercitavano l’endoscopia personalmente stimolavano i propri collaboratori più giovani, oppure gli internisti o i gastroenterologi. Vediamo alcuni esempi dell’impegno dei chirurghi in queso campo.

 

 

CHIRURGHI PIONIERI DELL’ENDOSCOPIA OPERATIVA

Nel 1968 i primi tentativi di incannulare il dotto biliare e quello pancreatico furono fatti da chirurghi americani (McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167:752-6), ma la procedura ebbe successo solo successivamente, grazie ai gastroenterologi giapponesi Kasuei Ogoshi, del Niigata Cancer Center, e Itaru Oi, del Tokyo Women’s Medical College. Nel 1974 i gastroenterologi tedeschi Demling and Classen (Dtsch Med Wochenschr 1974) e gli internisti giapponesi Kawai, Nakajima e colleghi (Gastrointest Endosc. 1974) pubblicarono le loro prime esperienze con le sfinterotomie biliari.

Le prime polipectomie endoscopiche furono effettuate nel 1969 nel Dipartimento di Chirurgia del Beth Israel Medical Center di New York. Gli artefici furono il chirurgo generale giapponese Hiromi Shinya, che progettò la prima ansa da polipectomia, e il chirurgo cardiotoracico William Wolf. Shinya aveva ottenuto un visto speciale dal presidente americano per l’interesse suscitato dalle sue ricerche. La loro esperienza fu pubblicata solo quando ebbero eseguito 100 casi (Wolff WI, Shinya H. Polypectomy via the fiber optic colonoscope: removal of neoplasms beyond the reach of the sigmoidoscope. N Engl J Med 1973; 288:329).

Inizialmente i gastroenterologi statunitensi furono contrari a eseguire una procedura chirurgica. Attualmente negli USA i chirurghi colorettali eseguono colonscopie e polipectomie e ci sono programmi di specializzazione in Chirurgia Generale che prevedono il training in Endoscopia Digestiva.

Sempre nel 1969 Hunt, Johnston e Rodgers, del Dipartimento Chirurgico della Queen's University e del Royal Victoria Hospital di Belfast, pubblicarono le prime esperienze con la sclerosi delle varici esofagee (Hunt PS, Johnston GW, Rodgers HW. "The emergency management of bleeding oesophageal varices with sclerosing injections". Br J Surg 1969, 56: 305–307).

Nel 1976 il dottor Chung, del Dipartimento di Chirurgia del Veterans Administration Hospital and University of Iowa College of Medicine, descrisse come dilatare l’esofago con l’assistenza di un endoscopio flessibile (Raphael SK Chung, Shiroos Safaie-Shirazi, Lawrence Denbesten. Dilation of Esophageal Strictures. A New Technique Controlled by Fiberoptic Endoscopy. Arch Surg 1976; 111:795-798).

Nel 1978 Michael Atkinson, del Dipartimento di Chirurgia dell’ospedale universitario del Queen's Medical Centre di Nottingham, descrisse la tecnica endo-assistita destinata a soppiantare l’intubazione chirurgica delle stenosi maligne dell’esofago (M Atkinson, R Ferguson, GC Parker. Tube introducer and modified Celestin tube for use in palliative intubation of oesophagogastric neoplasms at fibreoptic endoscopy. Gut 1978, 19:669-671).

Nel 1978 il giapponese M. Irao, del Dipartimento di Chirurgia dell’ospedale Kin-Ikyo Chuo di Sapporo, cominciò a trattare le emorragie non varicose del tratto digestivo superiore con l’infiltrazione di adrenalina e soluzione ipertonica. Pubblicò la sua prima serie nel 1985 (Endoscopic local injection of hypertonic saline-epinephrine solution to arrest hemorrhage from the upper gastrointestinal tract. GIE 1985, 31:5).

Il 12 giugno 1979 Jeffrey Ponsky, chirurgo del Rainbow Babies and Children's Hospital di Cleveland in Ohio, e il giovane chirurgo pediatrico Michael Gauderer eseguirono la prima PEG in un bambino di quattro mesi. Gauderer aveva visto la luce del gastroscopio attraverso la parete addominale anteriore e gli era venuto spontaneo di spingere la parete in quel punto con il dito. Da qui l’idea di eseguire una gastrostomia per via endoscopica. L’esperienza fu pubblicata l’anno successivo  (Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. "Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique". J Pediatr Surg 1980, 15: 872–5). Oliver H. Payne Professor and Chairman, Department of Surgery, CWRU School of Medicine, Surgeon in Chief, University Hospitals, Case Medical Center Cleveland, Ohio

Nel 1986 l’indonesiano Nib Soehendra, che si stava specializzando in Chirurgia all’ospedale universitario di Amburgo ed era stato avviato all’endoscopia dal suo mentore chirurgico professor Hans William Schreiber,  riportò le sue prime esperienze nel trattamento delle varici gastriche con cianoacrilato. In seguito il professor Schreiber lo incoraggiò a dedicarsi all’ERCP, poiché riteneva che un chirurgo avesse bisogno dell’endoscopia. Il suo collega internista si era rifiutato, ritenendo che fosse pericoloso (“40 Years of ERCP: Stories from the Pioneers”, The Channel, a Cook News Publication, issue 1, 2015 ).

Nel 1989 Van Stiegmann, del Dipartimento di Chirurgia dell’Università di Denver nel Colorado, sviluppò la tecnica della legatura elastica delle varici esofagee (Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, Wilborn S. "Endoscopic elastic band ligation for active variceal hemorrhage". Am Surg 1989, 55: 124–8).

Nel 1991 nel dipartimento di Chirurgia Generale della Università Eberhard-Karls di Tubingen in Germania si cominciò a controllare i sanguinamenti digestivi e dell’albero respiratorio con l’argon plasma. I primi risultati furono pubblicati nel 1994 (Grund, KE, Storek D, Farin G. "Endoscopic argon plasma coagulation (APC) first clinical experiences in flexible endoscopy". Endosc Surg Allied Technol 1994, 2: 42–46).

L’ENDOSCOPIA SARA’ SOPRATTUTTO UNA PRATICA OPERATIVA

L’endoscopia diagnostica sarà in buona parte sostituita dalle capsule e da un imaging sempre più performante. Basti pensare all’ERCP, che non è quasi più utilizzata per fini diagnostici. Inoltre le procedure endoscopiche routinarie potrebbero essere eseguite da personale sanitario non medico, come sta succedendo negli Stati Uniti, dove alcuni studi hanno evidenziato che le performance degli infermieri sono talora superiori a quelle dei medici.

Le sale endoscopiche si sono attrezzate di elettrobisturi e di altri strumenti e accessori per operare. Si è dovuto prestare una maggiore attenzione all’asepsi e alla sterilità. Abbiamo fatto ricorso alla sedazione profonda per eseguire procedure endoscopiche complesse, da cui l’utilizzo di monitor e farmaci comunemente presenti nelle sale operatorie. Abbiamo richiesto la presenza degli anestesisti nelle nostre sale, oppure ci siamo trasferiti noi stessi nelle sale operatorie. Talora lo facciamo per collaborare con il chirurgo nel trattamento della calcolosi colecisti-coledocica, o per una miotomia esofagea laparoscopica, una plastica antireflusso, una resezione bassa del retto, procedure combinate laparo-endoscopiche ……..

Le nuove sale operatorie sono “integrate”, cioè predisposte alle procedure chirurgiche tradizionali, laparo/toracoscopiche e endoscopiche.

L’endoscopia terapeutica curerà un numero crescente di malattie (si pensi alla possibilità di trattare l’obesità patologica) e sarà effettuata nelle sale operatorie “integrate”, con l’assistenza anestesiologica. Vi si dedicheranno endoscopisti interventisti oppure chirurghi che saranno in grado di usare il bisturi, gli endoscopi rigidi e quelli flessibili. Questa versatilità consentirà di scegliere il trattamento su misura per il singolo paziente.

LA CHIRURGIA TENDE ALLA MINIINVASIVITÀ

Alla fine degli anni 80 del secolo scorso divampò la rivoluzione laparoscopica, che con l’utilizzo di endoscopi rigidi avrebbe ben presto cambiato l’approccio chirurgico di molte patologie. Molti chirurghi si impegnarono in una nuova fase di apprendimento, per apportare vantaggi clinici ed estetici ai loro pazienti. Si abbreviarono le degenze e le convalescenze e, conseguentemente, anche i costi sociali delle malattie.

In seguito alcuni chirurghi hanno tentato la strada della NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), con l’utilizzo di endoscopi flessibili. Non c’è stato lo stesso successo della chirurgia laparo/toracoscopica e attualmente siamo ancora in una fase di studio e di sviluppo. Se anche non arrivassimo a una nuova modalità di operare, questa ricerca dovrebbe procurarci endoscopi operativi più performanti.

La TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery), una tecnica di endoscopia rigida, ha soppiantato le vecchie operazioni chirurgiche di escissione locale delle neoplasie del retto. Attualmente molti chirurghi sono interessati alla TME (Total Mesorectal Excision) per via transanale.

Altri esempi dell’utilizzo di endoscopi rigidi e flessibili da parte dei chirurghi si hanno nel campo della patologia pleuropolmonare, urologica, ORL, ortopedica ……

L’ENDOSCOPIO FLESSIBILE È UNO STRUMENTO PREZIOSO NELLE MANI DEL CHIRURGO

Si pensi alla possibilità di trattare una patologia chirurgica subito dopo la sua diagnosi, senza la necessità di una ulteriore consultazione; di scegliere tra più armi terapeutiche invece di limitarsi al solo strumento di cui si dispone; di seguire in prima persona eventuali complicanze e di operarle se è il caso.

Ma vediamo un esempio pratico. Recentemente durante un corso di endoscopia ho assistito alla discussione di un caso clinico gestito in ambiente gastroenterologico. Si trattava di una giovane donna ricoverata per una pancreatite acuta biliare non severa. L’ecografia aveva evidenziato una calcolosi della colecisti, per cui la paziente è stata sottoposta a una colangio-RMN e successivamente a una sfinterotomia biliare endoscopica, con l’asportazione di due piccoli calcoli del coledoco distale. Dopodichè la donna è stata dimessa. Malauguratamente dopo pochi giorni è rientrata in ospedalei per una pancreatite acuta severa. Se fosse stata ricoverata in ambiente chirurgico quantomeno non sarebbe stata dimessa senza una colecistectomia laparoscopica, che le avrebbe evitato la seconda pancreatite. In un ambiente chirurgico con competenze di laparoscopia e di endoscopia biliare si sarebbero ottenuti ulteriori vantaggi: 1) si sarebbe evitava la colangio-RMN, con risparmio di tempo e di danaro, che sarebbe stata sostituita da una colangiografia intraoperatoria; 2) ci sarebbero state buone probabilità di asportare i calcoli del coledoco per via trancistica, evitando così la sfinterotomia biliare; 3) se la bonifica trancistica non avesse avuto successo si poteva effettuare una sfinterotomia biliare endoscopica durante la colecistectomia, oppure, se la via biliare fosse stata dilatata, l’opzione più opportuna sarebbe stata una coledocolitotomia laparoscopica, le cui complicanze sono meno gravi e più facilmente gestibili (drenaggio sottoepatico, eventuale ERCP) di quelle di una sfinterotomia. Le conseguenze di tutto questo sarebbero state un trattamento in un solo tempo e meno rischioso, l’accorciamento della degenza e un risparmio per tutti noi contribuenti. L’utilizzo del solo strumento a propria disposizione (il duodenoscopio) ha portato ad un trattamento inadeguato.

Se gli interventi endoscopici invece che da un chirurgo sono effettuati da un endoscopista dedicato esclusivamente agli endoscopi flessibili, costui deve avere la mentalità e l’attitudine di un chirurgo e dovrà far parte della sua stessa equipe o dipartimento, per agire in simbiosi con lui.

CONCLUSIONI

Ovviamente queste è la mia visione del futuro dell’Endoscopia, sicuramente di parte, ma penso che le mie conclusioni siano condivisibili: 1) né il gastroenterologo né il chirurgo non endoscopista devono utilizzare esclusivamente gli strumenti di cui dispongono; 2) nessuno può pensare in tutta onestà che si possa privare il chirurgo di uno strumento operativo così prezioso come l’endoscopio flessibile; 3) il medico che pratica l’endoscopia diagnostica potrà appartenere a qualsiasi specialità e lavorare nelle sale endoscopiche tradizionali, ma l’endoscopista interventista (sia esso chirurgo, gastroenterologo o esclusivamente endoscopista) dovrà operare in sale operatorie integrate, in simbiosi con l’anestesista e i chirurghi.

Dott. Michele Golia

Dirigente medico presso Ospedale di Cantù

Como, Italia
 

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