SCHEDA D’ISCRIZIONE FIRENZE, 9-12 MAGGIO 2012 Stampa
Domenica 18 Marzo 2012 11:57

SCHEDA D’ISCRIZIONE AL

XI CONVEGNO DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI ENDOSCOPIA –

AREA CHIRURGICA E 1st MEETING OF THE INTERNATIONAL

SOCIETY FOR SURGICAL ENDOSCOPY

 

FIRENZE, 9-12 MAGGIO 2012

AUDITORIUM SANTA APOLLONIA, VIA SAN GALLO 25/A

 

La seguente scheda deve essere compilata ed inviata al Provider:

 

 

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Nome ________________________________ Cognome____________________________________

 

Residente in via_________________________________________________________n°_________

 

CAP________________Città___________________________________Provincia_________________

 

Cellulare_______________________________Mail_________________________________________

 

Codice Fiscale___________________________________________________

 

Specializzazione_________________________________________________

 

Istituto di appartenenza________________________________________________________________

 

 

 

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Data _____/______/2012

 

 

Firma_________________________________